多囊适合哪种方案试管李笑天教授:妊娠期高血压危象(20)

2021-09-08 来源: 本站 编辑: 佚名
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高血压危象曾被称为恶性高血压,包括急诊和急诊两个概念。急诊状态是指患者血压升高180/120mmHg,有神经或心肺临床症状,但无终末器官损害。急诊是指在急诊基础上对终末器官的损害,包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死主动脉夹层、急性心肌梗死、肺水肿合并呼吸衰竭、先兆子痫/子痫等。区分两者之间的概念非常重要。流行病学资料显示,约1%-2%的高血压患者存在高血压危象,其中76%为急诊,24%为急诊。

急诊和急性高血压在临床治疗上存在差异。在紧急情况下,高血压需要缓慢降压,降压可以在24-48小时内完成。首选口服治疗。为了降低死亡风险,在紧急情况下需要立即降低血压,静脉低血压是首选。

母体高血压急症包括两个方面:先兆子痫/子痫:主要指发病急、持续时间15分钟的重度高血压(160/110 mmHg);慢性高血压在紧急情况下恶化,伴有并发症和无法控制的严重高血压(ACOG,2015)。英国的一项研究(2003-2005年)显示,2/3的高血压孕妇死于颅内出血或梗死。

收缩压(160mmHg)(比较舒张压或MBP)是预测颅内出血和梗死最重要的指标。在一项对28例严重高血压合并中风的研究中,27例显示严重SBP,54%死亡,只有13%的患者在前几小时显示严重DBP升高。

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在孕产妇中,试管内血压升高的速度比严重程度更重要。患有DBP=95mmHg试管的患者也会发生子痫。30-60%的子痫在发生前血压略有升高。此外,在子痫之前,约50-70%的患者有头痛,19-32%的患者有视力模糊。

由此可见,及时有效的试管降压措施是治疗妊高征、子痫、子痫前期的关键。

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基本原则:无论什么原因,住院都要迅速评估治疗,防止终末器官损伤。主要方法是住院治疗,病情严重时转入三级医院,保持血压稳定,维持硫酸镁,需要进行一级评估。

基于循证医学,妊娠期高血压疾病的临床管理原则包括限制补液、降压治疗、硫酸镁和终止妊娠。

处理高血压危象的重要考虑是限制体液。在先兆子痫/子痫患者的治疗和管理过程中,当硫酸镁用于控制或预防子痫时,存在肺水肿的潜在风险。因此,子痫前期/子痫患者应限制补液,尤其是使用硫酸镁时,应使用非扩张液或微量泵,密切观察患者生命体征,保持体液平衡,重视实验室检查中的肝肾功能及代谢指标。

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(1)降压治疗的适应症为血压160/110mmHg。但是,如果血压是150-140/109-90mmHg,是否需要降低?理论上不需要降压治疗,因为降压治疗后会影响子宫动脉的血流,多囊试管适合哪种方案会对胎儿有影响。但相关研究表明,严格控制血压后胎儿出生体重下降并不致命,但减少重度高血压和母体并发症可降低母体死亡风险。因此,血压150-140/109-90mmHg的女性提倡降压治疗。

证据:主动脉夹层动脉瘤(急性、严重、剧烈胸痛、晕厥、脉搏微弱、主动脉瓣反流、心肌梗死)。

拉贝洛尔:如果妊娠期高血压疾病血压160/110,评估胎儿存活,高血压持续15分钟,使用拉贝洛尔20mg iv(2分钟);如果10分钟后血压没有下降,拉贝洛尔的剂量为40mg iv10分钟后,血压不下降,此时拉贝洛尔的剂量为80mgI

硝苯地平:如果妊娠期高血压疾病血压160/110,评估胎儿存活情况,高血压持续15分钟,使用硝苯地平10mg po,如果20分钟后血压不下降,硝苯地平用量为20mg po,持续观察20分钟后血压不下降,则使用拉贝洛尔40。

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从上面可以看出,对于患有急性高血压的孕产妇,通过降压治疗,DBP降低到90mmHg左右。可以选择拉贝洛尔和硝苯地平作为适合多囊试管的药物,其血压应控制在1小时以内。

用法:不超过5天。在早期。

产的研究中发现,超过5-7天,影响子代的骨骼发育。

 

  关于轻度子痫前期是否进行硫酸镁治疗,国际上存在争议。世界多中心MAGPIE研究收集10000例样本,结果发现预防1例子痫,需要治疗100例轻度或60例重度PE,且硫酸镁低花费、低毒性,因此,对于子痫前期均推荐用硫酸镁。但ACOG2013却指出血压低于160/110mmHg,无母体症状的子痫前期女性,建议不要普遍使用硫酸镁预防子痫。因此,临床医生可根据个人经验和患者病情权衡轻度子痫前期患者的硫酸镁应用。

  妊娠期高血压、没有重度表现的PE的患者,建议妊娠时间不超过37w。重度子痫前期患者若妊娠时间超过34w,建议终止妊娠;若不超过34w,条件允许(无严重并发症,未危及孕产妇生命)时,促胎肺成熟(48h)后终止妊娠,如果条件不允许,则即刻终止妊娠。对于妊娠时间24周的患者,推荐终止妊娠。有研究证明有足够的条件进行安全性监测的情况下,轻度子痫前期可以期待到37周以后;重度子痫前期的患者孕周超过34w时,若继续期待妊娠,增加胎盘早剥的风险,建议终止妊娠。 p=

  到目前为止,子痫前期仍然是需要密切关注的孕产妇危急重症。通过回顾性分析UK的孕产妇死亡监测评审分析,多囊适合哪种方案试管发现通过限制补液、应用硫酸镁、及时终止妊娠和及时控制高血压等一系列措施后,孕产妇死亡率迅速降低。

  综上所述,终止妊娠、限制补液、降压治疗和应用硫酸镁这些有效的方式都是可行的、简单的,但落实起来非常困难,需要有严格落实措施,包括加强孕产妇保健、多囊适合哪种方案试管规范优化流程、进行质量控制、监督落实等。

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